经方随想

黄 煌

    有是证用是方，这是经方医学的核心思想，是历史的经验总结。清代伤寒家柯韵伯说：“仲景之方，因证而设，……见此证便与此方，是仲景活法”。胡希恕先生说：“辨方证是辨证的尖端”。刘渡舟先生说：“要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入”。这都是多年临床研究的心血结晶！

    方证实用，最能见效。方证规范，最容易学习。学中医的路上，诱惑很多，风险不小，稍不留神，就会深陷泥潭，无力自拔。但是，你循着方证走，通常不会迷路，不会有灭顶之灾，尽管这条路看上去不那么平坦笔直，不那么光鲜亮丽。

    经方方证可以细分。真武汤证，按经典方证就有两个证型，一是震颤型，一是水肿型。小柴胡汤证，有往来寒热型、胸胁苦满型、默默不欲型等多种证型。方证在不同疾病中，在不同的患者身上，可以出现不同的证型。

    经方的歧义性最小，方证相应的思维方式最简洁，数千年的经方应用的经验规范性最强，也最便于计算机进行推理和判断，从而模拟医生识别方证以及处方用药。方证研究如果和人工智能结合，方证的适用人群会描述更精准，更形象，方证的识别将更为快捷和准确。

    经方专家系统将是中医学与人工智能结合的最佳领域。经方专家系统如将海量的临床医案进行统计分析，可以随时看出每个时空段每张经方的主治疾病谱、适用人群特征、剂量区间、加减变化、不良反应等的变化趋向，这对经方的研究应用以及医事管理将带来极大的便利。当然，经方专家系统研制的难度也是有的，临床上还有不少内容是目前的人工智能难以企及的，比如望神态。

    经方研究必须与循证医学相结合。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。其临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验和系统性评价或荟萃分析。经方应用，最关注的是方证，方证是安全有效使用经方的临床证据，《伤寒论》《金匮要略》的原文是几千年无数无名专家的意见的汇总和临床应用经验的结晶，称之为经典方证。经典方证必须与现代的临床相衔接，循证医学的研究应该借鉴。我们正在修订的《黄煌经方使用手册》第四版，将会增补一些循证医学的证据。

    学经方，《伤寒论》《金匮要略》是最重要的教材，要反复读。与其说是读，不如说是研究。伤寒金匮的条文不仅仅是用来背诵的，更要拿来比较、分析、研究。要比较各个方证的异同点，分析每张经方的结构和在用量用法上的特色，进而研究并掌握经方的思维方式和用方证据。

    读伤寒金匮宜专一。中医难学，难在太杂！我发现方证大道，也是兜兜转转，最后才明白，只有仲景书最耐读。日本汤本求真先生规定大塚敬节等门生只许读伤寒金匮，不允许读第三本书。这样做的目的，是要建立经典的认知体系，是要让思路始终清晰纯净，而不被杂说所干扰。方证相应认知体系建立并强健后，才能够有效地吸取各家的精华。这就是建中，这就是扶正。

    读伤寒金匮宜求实。尽可能读白文，后世诸家的一些方义分析、解释性的注解、随文的演绎可以少看或不看。日本发现的《康治本伤寒论》，虽然是伪书，但编辑方式独特，删除了《宋版伤寒论》中许多疑似后世添加的条文，全书显得更质朴，应该更接近经方应用的原始状态及核心思想。清代著名学者莫枚士的《经方例释》也值得一读。他研究经方，有理有据，很实在，不空泛。日本医家尾台榕堂的《类聚方广义》也不错，没有废话。

    医案是诠释经方方证的实例，医案是立体的经典原文，医案是有场景有情节的的方证。读医案，有利于病人的自然语言和经典语言的对接和转换，能将平面的文字变为立体的形象，将脑海里的病机变为一个栩栩如生的“方人”，很容易让人形成深刻的记忆。

    学经方，经方家的医案是不能不读的。许叔微的医案洗练，徐灵胎的医案深刻，叶天士与王孟英的医案灵动，余听鸿的医案现场感强烈，易巨荪与黎庇留的医案惊险曲折，曹颖甫的医案有古风，张锡纯的医案具新意，范文虎的医案质朴，吴佩衡与范中林的医案峻猛，刘渡舟与胡希恕的医案规矩，大塚敬节与矢数道明的医案平实且与现代医学交接……，都值得细细品读。

    方证是有生命的，需要后人不断地演绎和延续。莎士比亚的《罗密欧与朱丽叶》是戏剧人的经典剧本，古往今来，多少演员演过这个剧本？无数。《伤寒论》《金匮要略》是中医人心中的经典剧本，多少医家读过？也是无数！许多优秀的医案，就是名医们演绎发挥《伤寒论》《金匮要略》思想并创造性地应用经方的作品。

    阅读名医的医案，是中医传统的学习与研究方式，撰写自己的医案，更是经方研究者的一项基本功。看人家的医案，终归是隔了一层膜，写自己的医案，体会才深刻。写医案，不仅要比较完整地记录患者的体型体貌、气色神情、脉舌腹证、痛苦主诉、饮食睡眠、月经胎产史、既往史、家族史、治疗史等，还要记录用药后的反应，评价疗效以及总结方证识别的要点和经验，更要反思存在的不足和教训。写医案让我们的思维更缜密，眼力更敏锐，文字描述更精细。我认为，每个成功的经方研究者都应该有一本属于自己的医案。

    经方是质朴和清淡的，有浓浓的禅味。经方实用，不求解释，只求疗效。经方简洁，没有几味药，不重方义，只看方证。经方自然，不仅药物来自天然，更重要的，经方的调控是遵循自然原理的，其所依所靠，都是人体内在的自然疗能。清淡之中，其味无穷；简洁之下，一身轻松。中医界中，有些人就喜欢味道浓厚，有些人喜欢华丽的词藻，有些人喜欢玄而又玄，但是，我更喜欢经方的清淡与古朴。青菜萝卜各有所爱，不能强求“落霞与孤鹜齐飞，秋水共长天一色”。

    古往今来，经方是高贵而孤独的。唐代孙思邈撰《备急千金要方》时，仅引证了《伤寒论》少量内容，他叹道：“江南诸师秘仲景要方不传”，可见当时经方就是不可轻示人前的秘典。宋代经方初兴，可惜随着宋代的灭亡，经方又淹没在杂说之中。所幸明末清初实学托起伤寒研究高潮，一时间经方家涌现，清初医学出现繁荣。但清代中叶后，经方的呼声又弱。民国初年的经方家曹颖甫先生感叹道：“今之所谓宗仲景者名而已矣，……真能宗仲景之说，用仲景之方者，曾几人哉？”（《伤寒发微》）。话语中显出几分孤傲和愤懑。反观当下的中国，会说几句脾虚肾虚、阴虚阳虚的套话，开数十味大方的中医比比皆是，但能熟读《伤寒论》《金匮要略》，灵活应用经方小方的中医，着实不多。这种现状，必须改变，也一定能够改变！年轻的中医师们，不必为经方的孤高而怯弱止步。要知道，高贵是品质的体现，孤独是先行和引领，经方道路上需要一批特立独行的先行者。更应明白，时过境迁，这些年经方已经火了，经方道路上人气正旺！我们已经不再孤独。

    经方派的崛起，方证相应被再度重视，这是当今中医界的一件幸事，说明不少中医人的头脑是清醒的。在方药应用这个领域，必须高举方证相应的大旗，内难的理论，金元的学说，不要过度干预经方的应用。经方有自己的翅膀，渴望在属于他的天空中自由飞翔！